El oído es el órgano responsable de la audición y el equilibrio, y está compuesto por mecanorreceptores quienes captan las vibraciones y las transforman en impulsos nerviosos que irán hasta el cerebro, donde los estímulos serán interpretados. Se divide en tres zonas: externa, media e interna.
El oído externo es la parte del aparato auditivo que se encuentra en posición lateral al tímpano o membrana timpánica. Comprende la oreja o pabellón auricular (lóbulo externo del oído) y el conducto auditivo externo, que mide tres centímetros de longitud.
El oído medio se encuentra situado en la cavidad timpánica llamada caja del tímpano, cuya cara externa está formada por la membrana timpánica, o tímpano, que lo separa del oído externo. Incluye el mecanismo responsable de la conducción de las ondas sonoras hacia el oído interno. Es un conducto estrecho, que se extiende unos quince milímetros en un recorrido vertical y otros quince en recorrido horizontal. El oído medio está en comunicación directa con la nariz y la garganta a través de la trompa de Eustaquio, que permite la entrada y la salida de aire del oído medio para equilibrar las diferencias de presión entre éste y el exterior. Hay una cadena formada por tres huesos pequeños y móviles (huesecillos) que atraviesa el oído medio. Estos tres huesos reciben los nombres de martillo, yunque y estribo. Los tres conectan acústicamente el tímpano con el oído interno, que contiene un líquido. El oído interno, o laberinto, se encuentra en el interior del hueso temporal que contiene los órganos auditivos y del equilibrio, que están inervados por los filamentos del nervio auditivo. Está separado del oído medio por la fenestra ovalis, o ventana oval. El oído interno consiste en una serie de canales membranosos alojados en una parte densa del hueso temporal, y está dividido en: cóclea (en griego, ’caracol óseo’), vestíbulo y tres canales semicirculares. Estos tres canales se comunican entre sí y contienen un fluido gelatinoso denominado endolinfa.
Capacidad auditiva
Las ondas sonoras son cambios en la presión del aire que son transmitidas a una velocidad de un kilómetro por segundo, e impactan sobre la membrana del tímpano, en el cual se produce una vibración.
La fisiología de la audición consta de los siguientes pasos: Las ondas sonoras provocan la vibración de la membrana timpánica, la que a su vez induce el movimiento de los huesecillos.
Este movimiento origina, una presión sobre la ventana oval, que se transmite a la perilinfa. La perilinfa transmite las vibraciones a las paredes del caracol membranoso, y este a la endolinfa contenida en él. La endolinfa, por su parte, conduce dichas vibraciones a las células ciliadas del órgano de Corti. Las células ciliadas son los receptores que generan el impulso nervioso que llega al centro de la audición del cerebro. El impulso nervioso se transmite a través de la vía auditiva.Por lo tanto, las ondas sonoras se propagan por tres medios diferentes: gaseoso (en el conducto auditivo externo); sólido (oído medio, transmisión entre huesecillos), y líquido (oído interno, en la endolinfa del caracol membranoso, donde excitan a las células ciliadas). El rango de audición, igual que el de visión, varía de unas personas a otras. El rango máximo de audición en el hombre incluye frecuencias de sonido desde 16 hasta 28.000 ciclos por segundo. El menor cambio de tono que puede ser captado por el oído varía en función del tono y del volumen. La sensibilidad del oído frente a la intensidad del sonido (volumen) también varía con la frecuencia. La sensibilidad a los cambios de volumen es mayor entre los 1.000 y los 3.000 ciclos, de manera que se pueden detectar cambios de un decibelio. Esta sensibilidad es menor cuando se reducen los niveles de intensidad de sonido. Las diferencias en la sensibilidad del oído a los sonidos fuertes causan varios fenómenos importantes. Los tonos muy altos producen tonos diferentes en el oído, que no están presentes en el tono original: pueden incrementar hasta una nota de la escala musical. Los tonos bajos tienden a hacerse cada vez más bajos a medida que aumenta la intensidad del sonido. Este efecto sólo se percibe en tonos puros.
La audición
• Al igual que en el caso de la visión, las propiedades de las ondas son las encargadas de darnos información sobre el estímulo sonoro:
La longitud de onda es la distancia entre el vértice de una onda hasta el vértice de la siguiente onda. Implicada en la tonalidad.
La amplitud de onda es la distancia existente entre el vértice y su base. Implicada en la intensidad.
• El oído es el órgano encargado de permitir la audición, convierte las ondas sonoras en actividad neuronal.
El oído externo canaliza las ondas auditivas a través del conducto auditivo externo hasta el tímpano. El oído transmite las vibraciones causadas por el tímpano (a través del martillo, yunque y estribo) hasta la cóclea (situada en el oído interno). Las vibraciones en la cóclea provocan una serie de ondas en la membrana basilar donde sus células ciliadas desencadenan impulsos en las fibras adyacentes que convergen para formar el nervio auditivo. Desde donde se enviaran mensajes nerviosos a la corteza auditiva situada en el lóbulo temporal.
Detección de disparidad de tonos
- Teoría del lugar de Helmholtz: relaciona el tono que oímos con el lugar de la membrana de la cóclea en el que se produce la estimulación.
- Teoría de la frecuencia: el ritmo de los impulsos nerviosos que viajan por el nervio acústico corresponde a la frecuencia de un tono.
- La teoría del lugar sirve para explicar sólo la audición de los sonidos de tono alto, en cambio la teoría de la frecuencia permite explicar porqué oímos los sonidos de baja tonalidad. La combinación de ambas teorías permitiría dar respuesta a la audición de tonos intermedios.
Procedencia del Sonido
– Las ondas sonoras golpean un oído antes que al otro y con más intensidad. Nuestro cerebro es capaz de interpretar dicha información y utilizarla para ubicar la procedencia del sonido.
Pérdida auditiva
• El oído es un órgano muy delicado y sensible, vulnerable a distintas lesiones.
• Hay dos tipos de lesiones que provocan dos tipos de sordera:
– Sordera de conducción: es provocada por la perforación del tímpano o la pérdida de la capacidad de vibración de uno de los huesecillos del oído medio.
– Sordera neurosensorial: es también denominada sordera nerviosa, en la cual el daño se sitúa en los receptores de las células ciliadas de la cóclea o en los nervios asociados. Este tipo de sordera se asocia al envejecimiento, a enfermedades o a la exposición prolongada a sonidos de intensidad muy elevada.
AGNOSIAS
algunas veces también conocida como disacusia (Hardy, 1963) es una condición en la cual el sonido es percibido pero no puede interpretarse en el nivel cortical. Ésta no se acompaña por ninguna lesión orgánica significativa del aparato auditivo periférico.
Alteraciones en la síntesis perceptiva
La síntesis de las sensaciones, de forma que permita constituir percepciones conscientes, se da en las zonas corticales del SNC.
En los casos donde está conservada la integridad de las vías nerviosas aferentes y existen lesiones corticales en la vecindad del área de proyección, en las llamadas áreas parasensoriales, se mantiene la integridad de las sensaciones elementales, pero hay alteración del acto perceptivo. En esos casos, se habla de AGNOSIA.
La AGNOSIA no es una alteración exclusiva de las sensaciones, ni exclusiva de la capacidad central de percibir objetos externos, sino una alteración intermedia entre las sensaciones y la percepción. En algunos casos, se observa la perdida de la intensidad y de la extensión de las sensaciones, permaneciendo inalteradas las sensaciones elementales. En otros, hay integridad y extensión, pero se observan pérdidas de la capacidad de reconocimiento de los objetos.
Se podría considerar, entonces, como la AGNOSIA AUDITIVA, cuando la persona oye sonidos y ruidos, pero no consigue identificarlos, no los comprende. Es la incapacidad para reconocer sonidos, que no puede atribuirse a un defecto auditivo periférico, sino que tiene una etiología en el SNC.
AGNOSIAS AUDITIVAS
Se entiende por agnosia auditiva la incapacidad para el reconocimiento de estímulos que se reciben por vía auditiva, sin que exista un defecto sensorial asociado. Dependiendo del estímulo no reconocido, se podrán afectar la percepción de ruidos, palabras o música. Por tanto, debe explorarse sistemáticamente el reconocimiento de sonidos (con contenido verbal y no verbal), componentes afectivos y expresivos del lenguaje, y sonidos con componente musical.
En principio se puede aplicar el término de agnosia auditiva en dos sentidos, uno más amplio que se aplica a la dificultad para reconocer todo tipo de sonidos y otro más restrictivo en el que se reserva este término para sonidos de contenido no verbal, clasificando a estos últimos —los verbales— en el grupo de las afasias; sin embargo esta delimitación no es siempre fácil ya que es frecuente que ambos defectos se presenten asociados en mayor o menor grado, dependiendo de la severidad y topografía de la lesión.
Por este motivo, y dependiendo del criterio de los autores, podremos encontrar el mismo defecto cognitivo catalogado de diferente manera. Hablaremos inicialmente de las agnosias para sonidos de contenido no verbal, de las agnosias en relación con sonidos de contenido verbal, de las agnosias para el componente emocional del sonido, y haremos en último lugar una descripción de las amusias.
Agnosia para sonidos de contenido no verbal
Son trastornos infrecuentes o al menos son un motivo infrecuente de queja, pero es posible que su escasa repercusión en las actividades de vida diaria de los pacientes sea el motivo de que se refiera con menos frecuencia de lo que realmente aparece. Las descripciones de agnosias puras para los sonidos son excepcionales y, cuando se asocian a componentes verbales, probablemente pasen desapercibidos para el propio paciente.
Se caracteriza por la incapacidad del sujeto para reconocer sonidos aislados (aperceptivo) o por la dificultad para comprender su significado (asociativo).
Aparece en lesiones de la región posterior del lóbulo parietal derecho ya que el procesador auditivo del hemisferio izquierdo analiza mejor los componentes verbales. Se ha descrito algún caso por afectación hemisférica izquierda, pero está más relacionado con funciones asociativas semánticas necesarias para la identificación del sonido.
Es frecuente que en esta sordera para los sonidos exista asociado un grado más o menos severo de amusia. Puesto que se han descrito problemas para el reconocimiento de sonidos sin componente lingüístico con normalidad para percibir palabras, o con dificultad para percibir melodías sin problemas para percibir palabras o sonidos ambientales, podría sugerirse que existen tres diferentes sistemas para procesar el reconocimiento de la información auditiva, dependiendo de su cualidad, y que no solo se procese de forma diferenciada la percepción de palabras, sino también la de sonidos y música.
Agnosias para sonidos de contenido verbal
Son pacientes con dificultad para procesar estímulos auditivos de componente lingüístico, por lo que con frecuencia pueden simular defectos de audición y en ocasiones hay que confirmar la integridad de la vía auditiva con estudios de potenciales evocados.
Se pueden describir tres tipos diferentes de agnosia para las palabras, que son la sordera cortical, los trastornos corticales auditivos y la sordera pura para las palabras. La mejor definida es esta última, por lo que la describiremos separadamente, y no siempre es fácil diferenciar las dos primeras.
Sordera cortical
En los raros casos de sordera cortical/trastornos corticales auditivos los pacientes presentan con gran frecuencia dificultad para identificar los sonidos en el espacio y realizar el análisis temporal del sonido. Repitiendo lo que refieren la mayoría de los autores, la forma clínica más simple de distinguir entre ambos procesos es que los sujetos con sordera cortical se comportan como sordos y se sienten sordos mientras que los pacientes con trastornos corticales auditivos se comportan como sordos pero no se sienten sordos (de manera parecida a lo que sucede en la ceguera cortical).
La sordera cortical se produce por lesión temporal bilateral de las circunvoluciones transversas de Heschl, la etiología más frecuente es la vascular y habitualmente evoluciona en dos tiempos: inicialmente aparece una lesión unihemisférica y en un segundo tiempo aparece un defecto auditivo súbito secundario a la lesión contralateral. Lesiones bilaterales menos selectivas y generalmente más extensas producen los defectos auditivos corticales; de alguna manera la sordera cortical es un grupo más restringido y selectivo de un cuadro más amplio.
Sordera verbal pura
Los pacientes no son capaces de percibir las palabras, aunque sí son capaces de leer, escribir e incluso hablar de forma bastante adecuada sobre el contenido de un texto escrito. El término "pura" expresa una preservación del lenguaje y de la capacidad de identificar sonidos de contenido no verbal, que es significativamente mejor aunque pueda estar discretamente afectada. Este defecto aparece por lesión bilateral de la parte anterosuperior del lóbulo temporal con afectación cortical, pero también con afectación subcortical que desconectan el córtex auditivo del córtex lingüístico; de este modo se han descrito casos de sordera verbal pura por lesiones unilaterales de la sustancia blanca situadas en la región posterior del lóbulo temporal izquierdo, que desconectarían el área de Wernicke de la corteza auditiva primaria homolateral, y al mismo tiempo interrumpirían las fibras transcallosas procedentes de la corteza auditiva del otro hemisferio
Las descripciones clínicas son escasas, probablemente por la relativa selectividad de la zona lesional. Al igual que en la sordera cortical la etiología más frecuente es la vascular y suele relacionarse con la fase de recuperación de un trastorno afásico más amplio de tipo sensitivo una vez que el resto de los defectos del lenguaje desaparecen o se atenúan profundamente; en este momento el enfermo no comprende nada de lo que se le dice en voz alta, no reconoce las palabras ni puede escribir al dictado mientas que la emisión espontánea de palabras, la denominación verbal, la lectura y la escritura espontánea permanecen intactas. En esta fase evolutiva los pacientes pueden presentar alucinaciones auditivas o cuadros paranoides y trastornos comportamentales, que suelen tener una evolución transitoria. Nosotros sólo hemos visto a una paciente joven portadora de una vasculitis con sordera verbal pura que había sido ingresada en el Servicio de Psiquiatría con el diagnóstico de psicosis por esteroides; la paciente respondía de forma agresiva a cualquier estímulo verbal, ya que pensaba que se utilizaba un lenguaje ininteligible de forma deliberada "para confundirla". El cuadro era debido a un segundo episodio de etiología vascular y su aparición fue súbita. Los estudios realizados con potenciales auditivos de tronco suelen dar resultados normales, pero los potenciales evocados auditivos tienen resultados variables, probablemente en relación con las diferentes etiologías.
Agnosias para el componente emocional del sonido o paralingüísticas
Este tipo de defecto agnósico afecta a los componentes no lingüísticos de la palabra como la entonación, el volumen o el ritmo, que son los que caracterizan su contenido afectivo. Aparece en pacientes con lesiones temporoparietales derechas y suele asociarse a negligencia del hemiespacio izquierdo. El paciente es capaz de comprender el significado de las palabras pero no distingue su impacto emotivo, lo que le hace más afín a la agnosia para los ruidos que a los fenómenos afásicos, aunque en ambos el defecto de percepción afecta a la palabra.
Amusias
Se define como amusia el defecto neurológico adquirido que implica una alteración en la percepción auditiva, lectura, escritura o ejecución musical y que no es debido a alteraciones sensitivas o motoras. Habitualmente se suele reservar este término para aquellos defectos que aparecen aislados y son debidos a una lesión focal, o al menos inicialmente focal, siendo menos utilizado cuando el defecto está relacionado con una demencia o con una enfermedad psiquiátrica.
La amusia incluye no sólo defectos puramente agnósicos, sino también de carácter "lingüístico" (entendiendo como lenguaje la facultad que tiene el ser humano de poder comunicar sus pensamientos o sentimientos) con afectación de lectoescritura. Es obvio que estos defectos están limitados a un grupo restringido de sujetos que ha adquirido un "lenguaje" de contenido simbólico diferente al alfabético, aunque pueden aparecer otros de carácter apráxico o de funciones mnésicas en sujetos no necesariamente músicos "escolarizados" en el lenguaje musical. Por otra parte, la ejecución de una partitura requiere una importante actividad de entrenamiento que facilite una automatización del acto motor para que esta sea fluida y armónica ya sea utilizando un instrumento o la propia voz.
Clasificaciones clínicas (amusias)
Con respecto a una posible clasificación clínica de las amusias, se han realizado diferentes intentos de tipificarlas de manera similar a como se ha hecho con las afasias. Y desde el punto de vista práctico la manera más simple de etiquetarlas sería dividirlas en perceptivas (sensitivas) y expresivas (motoras).
Dentro de las amusias expresivas a su vez podríamos subclasificarlas en avocalias (incapacidad de emitir un tono o cantar un tono), agrafias o amusias instrumentales, que realmente entran en el campo de las apraxias. A su vez las perceptivas pueden subclasificarse en sordera musical pura, paramusias, amusia amnésica, "ceguera" para la música, sordera para la melodía. Algunas de ellas son muy selectivas para notaciones de carácter simbólico en sujetos "escolarizados", así como aparecen amusias muy específicas para funciones ejecutivas vocales o motoras, que requieren una actividad de entrenamiento previo, aunque no necesiten una "escolarización" especializada.
